Latarjet 失敗に対する新鮮骨軟骨同種移植片による解剖学的関節窩再建

Oct 24, 2023

Latarjet 手術は、骨損失を伴う前肩関節上腕骨の安定性を回復することが示されていますが、再発率は 5% ～ 19% と高いと報告されています。

移植片溶解、移植片癒合不全または変形癒合、再損傷、初期の変形性関節症、神経血管の問題など、Latarjet 手術に影響を与える潜在的な問題が数多くあります。 さらに、Latarjet の非解剖学的な性質により、外科医は失敗した手術を管理することが困難になります。

失敗した Latarjet のリビジョン設定における移植オプションの 1 つは、遠位脛骨同種移植 (DTA) です。 DTA は、自然の関節窩とほぼ同様の曲率半径を持ち、関節軟骨表面を備えた大きくて緻密な骨ブロックで優れた固定を実現します。 これらの特徴により、大量の関節窩骨損失がある場合、または以前の骨ブロック処置が失敗した後の場合に理想的な選択肢となります。

この記事は、Latarjet リビジョンの設定で DTA を実行するための役立つ情報とヒントを提供することを目的としています。

患者は頭を約 45 度上げてビーチチェアの姿勢に置かれます。 診断を確定し、肩の弛緩の程度や方向を判断するために、麻酔下に検査が行われます。 これに続いて、標準的な三角胸筋アプローチを使用して前関節窩へのアクセスを獲得します。 次いで、メッツェンバウムはさみを使用して上下の癒着を剥離することにより、肩甲下筋 (SSc) 腱を露出させます。

SSc の分割は、SSc 腱の約 60% (上位)/40% (下位) の分割位置で、SSc の線維に沿って 15 枚のブレードを使用して行われます。 しかし、再置換術の状況では、SSc 分割の実行が困難な場合があり、外科医は適切な露出を得るために SSc の上半分で SSc 腱切り術に変更する場合があります。 次に、「L」の頂点が上内側に位置し、#2 非吸収性縫合糸でタグ付けされた 15 枚ブレードを使用して、L 字型嚢切開術が実行されます。 肩甲上腕関節と関節窩の前面は、福田リトラクターと小型前方関節窩レトラクターの組み合わせで完全に露出されます。 腋窩神経は触診され、下方で保護されます。

手術のヒント: SSc の分割は、筋腱接合部のレベルまで内側で行う必要があります。 医原性神経損傷のリスクが高まるため、分割の過剰な内側化は避けるべきです。 被膜の収縮と可動化を助けるために、留置縫合糸が被膜の上内側隅に配置されます (図 1)。

Latarjet 手術後は、肩と烏口骨の神経血管の解剖学的構造に変化があり、外科医は再修正の際に考慮する必要があります。 神経血管合併症は症例の最大 2% で報告されています。 Christopher M. LaPrade 医師らによる以前の研究では、故障した Latarjet の修正処置中に関節窩の内側にある外科的安全ゾーンが説明されています。 この最小安全ゾーンは、関節窩から腋窩神経までの内側 19.8 mm、後索まで 23.6 mm、神経崩壊のない筋皮膚神経の場合は 24.4 mm、神経崩壊のある筋皮膚神経の場合は 20.2 mm と記載されています。

以前の骨ブロックまたは Latarjet は通常、鈍的切開および/またはメッツェンバウム ハサミを使用して慎重に除去されます。 結合腱は、アンカーを使用して SSc 分割を通して関節窩に再接続することも、単に解放することもできます。 この時点では一般的に傷が入っています。 緩んで可動性がある場合は、関節窩に再度取り付けることができますが、通常は遊離したままにします。 さらに、ハードウェアはすべて取り外されるため、壊れたネジやワッシャー、曲がったネジ、その他の考慮事項があるため、ハードウェアの外観に応じて、適切なハードウェアまたは壊れたネジ取り外しキットを用意することが重要です。

福田開創器を肩甲上腕関節に配置し、上腕骨頭を横方向にゆっくりと後退させるために使用されます。 コブエレベーターを使用して、瘢痕嚢を前関節窩から持ち上げます。 次に、前関節窩を高速バーで DTA 用に準備し、皮質出血が確認されるまで電動やすりを使用して平らにします (図 2)。 次に、7 mm または 10 mm、5° または 15° のサイズのグラフト テンプレート ブロックを関節窩上に配置して、関節窩が完全に露出しているかどうか、および関節窩の準備が適切であるかどうかを確認します (図 3)。